철 회 서

□ 수신처

수신 1	우)03382 서울특별시 은평구 녹번로6길 5-24, 3층 / TEL) 02-356-7287
	(가칭)불광역세권 도시정비형 재개발사업 추진위원회
수신 2	우)03384 서울특별시 은평구 은평로 195(녹번동) / TEL) 02-351-7450
	은평구청 공간혁신국 정비사업신속추진과 담당자

□ 소유권 현황

성 명		생년월일
주 소 (권리소재지)

본인은 상기 소유권 현황을 대상의 토지등소유자로써 「도시 및 주거환경정비법」(이하 “관련법”이라 함) 제36조에 따라 “정비사업 조합설립추진위원회 구성동의서” 제출하였으나, 관련법 제33조 등에 따라 해당 동의 내용을 철회하오니 동의서를 무효처리 및 반환하여 주시기 바라며, 관련법에 따라 처리 후 결과를 통지하여 주시기 바랍니다.

첨   부 : 신분증 사본 1부.

2026년       월       일

토지등소유자     자필서명(자필로 이름을 적음)    (지장 날인)

(가칭)불광역세권 도시정비형 재개발사업 조합설립추진위원회 귀중